Op 4 juni zakte een vrijwel nieuwe Boeing 787-9 van Lufthansa plots door zijn neuswiel terwijl het toestel aan de gate stond in Frankfurt. Er waren geen passagiers aan boord, maar wel technici, cabinepersoneel en medewerkers van het schoonmaakteam. Door de harde klap raakten 23 mensen gewond en liep het vliegtuig aanzienlijke schade op aan de neus en de motoren.
Gewoon een pinnetje
Volgens het voorlopige onderzoek waren twee technici in de cockpit bezig met het onderzoeken van een eerdere foutmelding aan het landingsgestel. Om het systeem te testen, schreef de procedure voor om de hendel van het landingsgestel naar de positie ‘UP’ te brengen. Om te vermijden dat het landingsgestel daadwerkelijk wordt ingetrokken, schrijft de procedure voor dat vooraf fysieke borgpennen moeten worden aangebracht. Die blokkeren mechanisch dat het landingsgestel daadwerkelijk inklapt wanneer het toestel op de grond staat en de hendel wordt bediend. Bij de twee hoofdlandingsgestellen waren die pennen correct geplaatst. Bij het neuslandingsgestel niet. Het resultaat valt uitgebreid te bewonderen op internet.
Menselijke fout. Case closed?
De luchtvaart is één van de meest gereguleerde sectoren ter wereld en heeft gedetailleerde onderhoudsprocedures en uitgebreide veiligheidsvoorschriften. Toch is wat hier gebeurde bijzonder herkenbaar voor iedereen die met technische interventies bezig is. Technicus is een pinnetje vergeten? Tja, een menselijke fout kan nu eenmaal gebeuren…
Ik vind dat te gemakkelijk. Natuurlijk mogen we van onderhoudstechnici verwachten dat ze procedures nauwgezet volgen. Maar voor echte Maintenance & Reliability professionals is een andere vraag minstens zo belangrijk: waarom kon één vergeten handeling meteen zulke grote gevolgen hebben?
Een procedure is niet genoeg
Mensen kunnen zich vergissen, worden onderbroken of gaan ervan uit dat een collega een bepaalde stap al heeft uitgevoerd. Een onderhoudsproces dat alleen veilig blijft wanneer iedere handeling altijd perfect wordt uitgevoerd, is kwetsbaar. In Frankfurt bestond er wel degelijk een duidelijke procedure. De borgpen moest worden geplaatst voor de test. Maar de volgende stap bleef technisch uitvoerbaar zonder dat de kritische borging was gebeurd.
Wat gebeurt er als iemand één stap vergeet?
Daar zit een belangrijke les: bij veiligheidskritische procedures moet je niet alleen bepalen wat iemand moet doen, maar ook nadenken over wat er gebeurt wanneer een kritieke stap wordt vergeten. Een robuuste onderhoudsorganisatie vertrouwt dus niet enkel op een perfecte uitvoering. Idealiter maakt een technische maatregel de gevaarlijke vervolgstap na een kritische fout onmogelijk, of zorgt ze er minstens voor dat die fout ondubbelzinnig wordt gedetecteerd. Misschien toch nog eens een kritische blik werpen op die kritische onderhoudstaken?
Wim Vancauwenberghe - Maintenance Evangelist en Directeur van BEMAS
