Le 4 juin, un Boeing 787-9 de Lufthansa pratiquement neuf s’est soudainement affaissé sur son train avant alors que l’appareil se trouvait à la porte d’embarquement à Francfort. Aucun passager ne se trouvait à bord, mais des techniciens, des membres du personnel de cabine et des agents de nettoyage étaient présents. Le choc a fait 23 blessés et a causé d’importants dégâts au nez de l’appareil et aux moteurs.
Une simple goupille
Selon les premiers résultats de l’enquête, deux techniciens se trouvaient dans le cockpit afin d’examiner un message d’erreur apparu précédemment au niveau du train d’atterrissage. Pour tester le système, la procédure prévoyait de placer le levier du train d’atterrissage en position « UP ». Afin d’éviter que le train ne se rétracte effectivement, la procédure imposait de mettre préalablement en place des goupilles de sécurité. Celles-ci empêchent mécaniquement le train d’atterrissage de se replier lorsque l’appareil se trouve au sol et que le levier est actionné. Les goupilles avaient été correctement placées sur les deux trains d’atterrissage principaux. Pas sur le train avant. Le résultat peut encore être largement admiré sur Internet.
Erreur humaine. Affaire classée ?
L’aviation est l’un des secteurs les plus réglementés au monde, avec des procédures de maintenance très détaillées et des prescriptions de sécurité particulièrement strictes. Pourtant, ce qui s’est passé ici est très reconnaissable pour quiconque est confronté à des interventions techniques. Un technicien a oublié une goupille ? Eh bien, une erreur humaine, ça peut arriver…
Je trouve cette conclusion un peu trop facile. Bien entendu, nous sommes en droit d’attendre des techniciens de maintenance qu’ils respectent rigoureusement les procédures. Mais pour de véritables professionnels de la Maintenance & Reliability, une autre question est au moins aussi importante : comment une seule étape oubliée a-t-elle pu avoir immédiatement des conséquences aussi importantes ?
Une procédure ne suffit pas
Les êtres humains peuvent se tromper, être interrompus ou partir du principe qu’un collègue a déjà effectué une étape donnée. Un processus de maintenance qui ne reste sûr que si chaque action est toujours exécutée parfaitement est vulnérable. À Francfort, il existait bel et bien une procédure claire. La goupille devait être mise en place avant le test. Mais l’étape suivante restait techniquement possible alors même que ce verrouillage critique n’avait pas été effectué.
Que se passe-t-il lorsqu’une seule étape est oubliée ?
C’est là que réside une leçon importante : dans les procédures critiques pour la sécurité, il ne suffit pas de déterminer ce que quelqu’un doit faire. Il faut également réfléchir à ce qui se passe lorsqu’une étape critique est oubliée. Une organisation de maintenance robuste ne repose donc pas uniquement sur une exécution parfaite. Idéalement, une mesure technique rend impossible l’étape dangereuse qui suivrait une erreur critique ou, à défaut, garantit au moins que cette erreur soit détectée sans ambiguïté. Peut-être le moment de porter un regard critique sur tes tâches de maintenance critiques?
Wim Vancauwenberghe - Maintenance Evangelist et Directeur de BEMAS
